治肝三十法详解

原创
肝气证治,王氏认为,肝气之为病,多缘于郁怒伤肝,木失条达,气机郁滞。初病则多自郁于本经,而为胀为痛;...

  肝气证治,王氏认为,肝气之为病,多缘于郁怒伤肝,木失条达,气机郁滞。初病则多自郁于本经,而为胀为痛;郁久则易于导致络脉瘀阻;而侮脾、犯胃、冲心、犯肺,或虚实夹杂,种种不同,皆是临床常见的肝气变证。若能了然于胸,自可应对自如。

  疏肝理气法 王氏云:普如肝气自郁于本经,两胁气胀或痛者,宜疏肝。香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。兼寒,加吴萸;兼热,加丹皮、山栀;兼痰,加半夏、茯苓”。疏肝理气法是临床上常用的治疗肝气为病的首选治法,适用于肝气为病的初起,因郁怒伤肝,气机阻滞所致的胁肋或胀或痛。可伴见精神抑郁,闷闷不乐,胸闷太息,脉弦或沉弦。发病前可有情志刺激因素。若肝病日久,病不全在气分,而为情志因素所诱发或致加重者,本法仍然适用。王氏于本法所选用诸药,以辛香调气为主,符合《内经》“肝欲散,急食辛以散之”之旨。他如《局方》香苏散、《验方》香郁散、《景岳全书》柴胡疏肝散等均可酌情选用。

  疏肝通络法 王氏云:“如疏肝不应,营气痹窒,络脉瘀阻,宜兼通血络。如旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰叶等。”肝主疏泄,又主藏血。肝气郁结,可致血行不畅,络脉瘀阻。叶天士曾有名言:“初病气结在经,病久血伤入络。气郁日久,可致血瘀,症见胁肋刺痛,痛处不移,或可扪及症块,”舌黯,可有瘀斑,脉涩,或沉涩。王氏此法从张伸景《金匮》旋覆花汤变化而出,见血瘀络阻征象,用之无疑。但王氏立此法的初衷,是于初投疏肝理气法不效而后用之。可见。初病肝气也可应用此法,即将疏肝通络与疏肝理气合用于肝气自郁于本经之症。夫气为血之地,气病之初,即血郁随之。明了此理,此法方可用之无疑。

  柔肝法 王氏云:“如肝气胀甚,疏之更甚者,当柔肝。当归、杞子、柏子仁、牛膝。兼热,加天冬、生地;兼寒,加苁蓉、肉桂。”肝为风木之脏,其性升发,而主藏血,故其体阴而用阳。若在素体阴虚血亏之人,肝阴不足,肝气偏燥,肝失濡养,疏泄失职,肝气郁结,愈郁愈燥。此等肝气之为病,以胁肋胀甚为特征。若单以疏肝理气法治之,辛香温燥,更伤阴血,故疏之其胀更甚。故改用柔肝方法。所谓柔肝者,柔以制刚之义。肝为刚脏,赖阴血以滋养,而肝阴以肾阴为化源,所谓乙癸同源者是也。故柔肝法选用善能滋水涵木的当归、杞子、柏子仁、牛膝。若兼有热象,如出现烦热口干,可加天冬、生地以滋阴清热;若兼见下元虚寒,则加苁蓉、肉桂以温补下元。

  缓肝法 王氏云:“如肝气胀甚而中气虚者,当缓肝。炙甘草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。本法适用于肝气胀甚而中气素虚之症。肝气郁结而胀甚,可见胁肋胀急不可舒,中气虚则可见倦息少气,食少纳呆,腹胀便溏,舌淡苔白,脉虚软,按之无力。夫见肝之病,知肝传脾,当先实脾。今脾气先虚,肝气更急。治宜先扶中气,故用甘味药。法宗《素间·脏气法时论》“肝苦急,急食甘以缓之”,亦即《难经·十四难》“损其肝者缓其中”之义。

  培土泻木法 王氏云:“肝气乘牌,脘腹胀痛,六君子汤加吴索黄、白芍、木香”。本法适用于肝气乘牌之证。即所谓土虚本贼,木乘土位,故胀痛见于脘腹。可伴见嗳气不舒,食少纳呆;或腹痛即泻,泻后痛减;或心烦易怒,怒则痛作;脉弦,苔白。此证常由,情志因素所诱发,或因情志变动而加重。治宜健脾土之虚,泻肝木之郁。健脾用六君,疏肝用吴茱萸、白芍、木香。用药恰到好处。

  泄肝和胃法 王氏云:“肝气乘胃,脘痛呕酸,二陈加左金丸,或白蔻、金铃子。”本法适用于肝气郁结,郁而化火,横逆犯胃。胃受木乘,失其和降,发为脘痛呕酸,或兼中脘灼热,暖气频频,心烦急躁,口苦口渴,便秘渡赤,舌红苔黄,脉弦或弦数。治宜泄肝和胃。此证病位在胃,病机在肝,泄肝和胃,缺一不可。复胃脘之和降,选用二陈汤,此为基础;泻肝之火横逆用左金丸辛开苦降,内有吴茱黄,善能泻肝木之实,黄连苦寒,泻心火之要药,用于此,乃实则泻其子之义。若证偏于气滞,呕逆较甚者,治宜二陈汤加白蔻、金铃子,白蔻理气机而定呕,金铃子泻肝火而止痛。足见王氏选药特点是少而精。

  泻肝法 王氏云:“如肝气上冲于心,热厥心痛,宜泻肝。金铃、延胡、吴黄、川连。兼寒,去川连,加椒、桂;或再加白芍。盖苦、辛、酸三者,为泻肝之主法也。”此所谓肝气上冲于心,实指心下而言,即剑突之下,相当于胃脘部。症见胃脘部位突然发生剧烈疼痛,痛甚而致手足厥冷,甚至冷汗淋滴,伴见恶心呕吐,吐出青黄色酸苦水液和食物。痛、厥两症是本病的特征性症候其痛之发生,突然而剧烈,呈绞痛,或钻顶样剧痛,多为阵发性发作;其厥是由痛剧而致,手足厥冷,甚至冷汗淋漓。因其厥冷发生的原因并非因阳气虚衰,而是肝胆气火冲逆。治宜理气镇痛。本证的本质是热郁火逆,若兼见寒象,即成寒热错杂之证,于上方酌加温通之品,如川椒、桂枝温散寒凝,加白芍取酸以泻木之义。此证之用药特点不离苦、辛、酸之味,苦以降肝火之逆,辛以开肝气之郁,酸以平肝之妄动。故曰:苦、辛、酸三者,为泻肝之主法。

  抑肝法 王氏云:“肝气上冲于肺,猝得胁痛,暴上气而喘,宜抑肝。如吴茱萸炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。”本法适用于因肝气暴盛,上逆犯肺,猝然发生上气而喘,胸闷憋气,伴见胁肋疼痛之证。肝属木而主升发,肺属金而司肃降,正常情况下,肝气得肺气之肃降而不致太过,方能得其柔和之常。若因暴怒伤肝,肝气暴涨,肺金制约无权,肝气无制而上逆,直犯肺金,使肺失肃降,肺气上逆而作喘。其发甚暴,其势甚猛,必兼胁痛,是其特点。本证常有明显的情志因素可追寻。王氏选用吴茱萸炒桑皮既能肃肺,又能平肝,苏梗、杏仁、橘红均为肃降肺气、下气平喘之品,诸药合用,复肺气之肃降,以制肝气之上逆。故曰“抑肝法”。

  肝火证治,肝火之证,多由气郁日久,郁久化火。有虚实两端,实火责之阳亢,虚火本于阴亏。治疗肝火证,除了要分清虚实之外,还应考虑肝和其他脏腑的关系,才能取得较好的效果。

  清肝法 王氏云:“清肝,如羚羊角、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。”清肝法适用于肝火上炎,症见面红目赤,耳鸣或聋,口苦咽干,头晕目眩,心烦易怒,夜寐梦多。脉弦数,舌红苔黄。本证为肝火逆冲于上,发散于外,内无湿热结滞,而阴血未伤,为肝火实证。此为无形之火热上炎,非清不足以息其焰,故可直清而愈。

  泻肝法 王氏云:“泻肝,如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。”本法适用于肝火壅盛于三焦,内有湿热结滞,为肝火重证。症见目赤肿痛,耳聋肿痛,面赤鼻组,头晕头痛,心烦急躁,恶梦纷纭,甚则狂躁痉厥,上下出血等。脉弦滑数,按之有力,舌红,苔黄腻垢厚。此为肝经实火挟湿热结聚之实邪,故治宜苦寒直折,通利二便,使湿热之邪由二便排出。若肝火上炎之较重者,用上法清之而不愈者,也可易以本法治之。

  制肝法 王氏云:“肝火上炎,清之不已,当制肝,乃清金以制木火亢逆也。如沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、右决明。”本法又名清金制木法。肝火上炎之证,用清肝法当愈。若清之不愈;当责之火感伤阴。所谓“寒之不寒,是无水也”。阴伤则肺失清肃,不能制约肝木,则肝火益盛,甚则本火刑金。症见口干咽燥,阵阵呛咳,痰粘难咯,痰中带血,或咯血,胸胁胀痛,五心烦热,形瘦额红。脉弦细而数,舌红少苔或无苔。本证多见于素体肺阴不足之患者。治宜大队养阴清肺之品,清润肺阴以制木火之亢逆,故名制肝。

  泻子法 王氏云“如肝火实者,兼泻心。如甘草、黄连,乃实则泻其子’也。本法适用于一切肝火实证,但并非单独应用,而是作为一种辅助治法和清肝法或泻肝法协同应用,以增强疗效。肝火盛者,往往导致心火亢盛,出现术灭同盛的症候。此时治疗应在清泻肝火的同时,兼以清泻心火,以收佳效。故日“实则泻其子”。王氏举出黄连、甘草为例,是示人以法。

  补母法 王氏云、“如水亏而肝火盛,清之不应,当益肾水,乃虚则补母之法。如六味丸、大补阴丸之类,亦乙癸同源之义也。”。若如喷健:氨面、制牌包汽船加敏增运中肾水不足,则水不涵木,肝阴必亏,阴不制阳,则肝火亢盛,此为阴亏于下而火盛于上。此等之火虽盛而清之不应,所谓“寒之不寒,是无水也”。治宜“壮水之主,以治阳光”。此为肝阴本虚,当遵“虚则补其母”之旨而滋肾水;滋水涵木,治其源也。乙癸同源之义,于此可见。

  化肝法 王氏云“景岳治郁怒伤肝气逆动火烦热胁痛,胀满动血等证,用青皮、陈皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母,方名化肝煎,是清化肝经之郁火也。化肝之法为张介宾所创制。适用于郁怒伤肝,气郁化灭,火盛动血,症见胁肋胀满,甚或疼痛,心烦急躁,或见诸般出血之证。脉弦舌红苔黄。此证多由情志不遂,郁阀闷气恼所诱发,有明显的情志因素可察。其方以疏肝解郁,理气活血,清热化痰之品相配伍,气分血分兼顾,化解肝经之郁火,故名化肝。

  肝风证治,所谓肝风,是指肝阳化风,内生之风也,即《内经》所谓“诸风掉眩,皆属于肝”。王氏认为,“肝风一证,虽多上冒巅顶,亦能旁走四肢。上冒者,阳亢居多;旁走者,血虚为多”。明确指出了肝风证临床上的两大格局。二者病机有异,阳亢生风,即“内风多从火出”之类,血虚生风是血虚不濡,筋脉失养所致。故二者治法的侧重也有所不同。

  息风和阳法 王氏云:“如肝风初起,头目昏眩,用息风和阳法。羚羊角、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白藜。即凉肝也。”此为肝风初起,风从火出,风阳上扰清空,主症为头目昏眩,可伴见口苦咽干,心烦易怒,夜寐梦多,舌红,苔薄黄而干,脉弦数,按之有力。此证多属肝阳上亢,气火有余,热象明显。故用凉肝之法,清其肝热,其阳自和,故日“息风和阳法”。

  息风潜阳法 王氏云:“如息风和阳不效,当以息风潜阳。如牡蛎、生地、女贞子、元参、白芍、菊花、阿胶。即滋肝是也。”肝风初起,用凉肝法治之不效,说明病情并非单纯的阳亢于上。“寒之不寒,是无水也”,当属肝阴不足,而致肝阳上亢。此乃本虚标实,非单纯凉肝所能奏效。治宜滋肝肾之阴,潜亢上之阳。本法用生地、女贞子、元参、白芍、阿胶等大队滋阴药滋养肝肾之阴为主,取乙癸同源、肝肾同治之义,佐以菊花、牡蛎以潜阳息风,是标本兼顾之治法。临床见证,除头目眩晕为主症外,可伴见形瘦鞭红、腰膝酸软、耳鸣咽干、舌红少苔、脉弦细而劲等脉证。

  培土宁风法 王氏云:“肝风上逆,中虚纳少,宜滋阳明,泄厥阴。如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土宁风法,亦即缓肝法也。”土虚则木无以植。若中焦脾胃一虚,气血之化源不足,则肝亦失其所养而生虚风。临床既可见头目眩晕、耳鸣、行走飘忽等肝风症候,又可见纳呆食少、倦息乏力、大便不调等脾胃不足的症候。此证实属由脾胃气阴不足而致的眩晕。治宜培土为主,佐以息风,即所谓“滋阳明、泄厥阴”又名缓肝法者,以其治在中焦,“损其肝者缓其中”是也。

  养肝法 王氏云:“如肝风走于四肢经络牵掣而麻者,宜养血息风。生地、归身、杞子、牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻。”肝藏血而主筋。若肝之阴血不足,筋脉失其所养,则可出现肢体麻本、筋脉牵掣等证,并可伴见眩晕、心悸等血虚症候,舌红少苔,脉弦细。治宜养血息风,濡养筋脉。以肝体阴而主藏血,故名养肝法。

  暖土以御寒风 王氏云:“如《金匮》近效白术附子汤,治风虚,头重眩苦极,不知食味。是暖土以御寒风之法。此非治肝,实补中也。”本法适用于中焦阳虚,寒饮中阻所致的头重眩晕,不思饮食等症。由于患者脾胃阳虚,不能温运水湿,寒饮凝聚,浊阴上犯,而致头重眩晕此为主症,故列人肝风论治;中虚运化无权,故全然不思饮食,此虽为兼症,却由此而知其病机之关键在于中焦;因其有寒饮凝聚,故可推测其证当有呕吐痰涎等寒饮中阻之症。其舌当淡而白滑,其脉当沉弦,或沉迟而弦滑。治用《金匮》自术附子汤(白术、附子、甘草、生姜、大枣)温中散寒,健脾化饮。治在中焦,故日“实补中也。

  其他治肝法,王氏治肝30法中,除肝气8法、肝火6法、肝风5法外,还有补肝、镇肝、敛肝、平肝、散肝、搜肝、补肝阴补肝阳、补肝血、补肝气等11法。兹简述如下,

  补肝法 制首乌、蔬丝子、杞子、枣仁、萸肉、芝麻、沙苑蒺藜。此为补肝体而设。凡肝虚证皆可用之。若肝之阴阳气血之虚明显者,可依下法用药。

  补肝阴法 地黄、白芍、乌梅。此补肾与酸甘化阴合用之法。

  补肝阳法 肉桂、川椒、从蓉。肝阳无补法,补肾即所以补肝。故此法补肾阳为主,兼以辛补之之义。

  补肝血法 当归、川断、牛膝、川芎。此法养血不忘活血,兼以补肾为特点。

  补肝气法 天麻、白术、菊花、生姜,细辛、杜仲、羊肝。《素问·脏气法时论》云:“肝欲散,急食辛以散之,……以辛补之。”可为此法作注。

  温肝法 肉桂、川椒、吴萸。适用于肝经有寒之证。若兼胃中有寒,可加人参、干姜,即合入大建中汤之义。

  镇肝法 石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磁石。此为潜镇之法。潜阳息风与重以镇怯,适用于肝风内动及惊恐不宁等症。

  敛肝法 乌梅、白芍、木瓜。此酸以敛之,又有酸甘化阴之效。

  平肝法 金铃子、藜、钩藤、橘叶。适用于肝阳萌动而不甚者,肝郁化火之初而火未盛者皆可用。

  散肝法 道遥散。宗《内经》“木郁达之”之旨,统治肝郁诸证。

  搜肝法 天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥、僵蚕、蝉蜕、白附子适用于外风所致的口眼歪斜肢体麻本、肌肤不仁等症。虽属外风,但亦与肝有关,故一并讨论。

  上述11法可与前述肝气、肝风、肝火诸法互参运用。

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